Depuis plusieurs mois les violences obstétricales occupent le devant de la scène en matière de périnatalité. Les femmes parlent, les équipes s’interrogent. A la demande de Marlène Schiappa, le Haut Conseil à l’Egalité doit rendre un rapport sur le sujet. En octobre dernier nous animions une table-ronde organisée à l’occasion des entretiens des sages-femmes 2017 au Palais des Congrès de Paris. Voici un article publié le mois dernier dans la revue de Médecine Périnatale et que ses deux auteures, Françoise Molénat, pédopsychiatre à Montpellier, à l’initiative de l’entretien prénatal précoce, et Amina Yamgnane, chef de service de la maternité de l’hôpital américain à Neuilly-sur-Seine, nous ont autorisé à reproduire.

 

La première des violences – qui s’ignore – réside dans l’absence d’un vrai dialogue qui permettrait d’approcher la sensibilité de chaque femme, future mère d’un nouvel enfant, là où elle en est.
L’anamnèse obstétricale, telle qu’elle s’apprend sur les bancs de Faculté, vient cruellement en montrer les limites. Le professionnel pose des questions orientées, qui permettent de dépister les femmes et les bébés à risque médical. Il peut poser ces questions avec sécurité parce que l’avancée de la science et de la technique en obstétrique donne réponse à tout ou presque, et pour le meilleur. Les chiffres sur la santé physique des femmes et des bébés en témoignent avec force.

De la difficulté d’évoquer la violence obstétricale avant qu’elle ne survienne

En ce début de XXIème siècle, un nouveau défi se présente à nous, professionnels : l’enfant naît dans un écosystème régi aussi par des théories en matière de sécurité émotionnelle, de lien à l’enfant, et d’attachement. Cette réalité a émergé récemment et les connaissances scientifiques, opposables, quantifiables, sont formelles bien que balbutiantes. Cet interrogatoire-là est une autre paire de manche pour les professionnels d’abord : comment poser des questions qui touchent à l’intime sans se définir comme intrusif ? Que faire avec les constats fréquemment posés : les certitudes béates, la croyance dans la toute-puissance de la Nature, ou au contraire l’absence totale de confiance, la carence affective, l’immaturité, la toxicomanie, la violence conjugale, la dépression… Pire : est-il raisonnable de faire émerger ces difficultés sans disposer d’aucun moyen pour y répondre ?
C’est aussi une autre paire de manche pour les femmes, encore plus pour les futurs pères : rarement ils ont pu palper la validité incontournable de leurs ressentis. Probablement jamais dans le cadre d’une consultation médicale, dont l’objet annoncé est d’accompagner cet « heureux événement » sans autre forme de prise de recul.Alors bien sûr « on écoute les femmes » mais elles ne nous parlent pas de ce qui pourrait faire le lit de la violence obstétricale. Ni elles-mêmes, ni l’obstétricien ne savent dans l’instant qu’il pourrait en être autrement… Et chacun enfouit les émotions négatives. « Tout s’est bien passé » du moment que la mère et son enfant en sont sortis vivants. Le père ? Ah, oui, au fait, on lui a demandé de s’asseoir, là-bas, au bout du couloir…
Parfois, dans l’après-coup et si les mères ont l’occasion de s’adresser à quelqu’un d’attentif, viendront les émotions et les traumatismes refoulés liés aux circonstances périnatales – ce qui s’entend régulièrement en consultation pédopsychiatrique de la part de mères, parfois de pères, à propos d’un bébé qui ne dort pas, ou qui n’en finit pas de pleurer…

Bien informer avant, analyser après pour donner du sens à ce qui s’est passé: pas si simple

Ce que vient démontrer le débat, désormais et heureusement public, autour des violences obstétricales est celui-là : l’obstétrique moderne du XXème siècle, à qui les femmes et les bébés doivent beaucoup, ne suffisent plus, car la naissance ne saurait se résumer à la venue au monde d’un enfant de trois kilos en bonne santé issu d’une femme qui se porte bien.
Ce que vient questionner ce débat n’est pas la compétence technique des professionnels de la médecine périnatale. Ce débat vient nous demander des comptes sur la façon dont nous allons continuer de prodiguer ces soins en les rendant assimilables, digérables par celles qui vont les recevoir. Il va nous falloir désormais donner du sens à nos pratiques, les femmes l’exigent et nous ne saurions nous défiler.
Le terrain est vaste car il existe, dans 20 % des cas, l’aléa obstétrical qui vient parasiter avec brutalité toutes les rêveries de l’enfantement. Le terrain est vaste parce que les professionnels de la naissance ne sont jamais que des humains, le « sadisme » ou tout au moins le manque de bienveillance dans un moment sensible existe, évidemment. Le terrain est vaste car le défaut d’anticipation, la non préparation à toute forme de scénario, est le principe de fonctionnement : pourquoi effrayer 80 % de la population qui ne connaîtra rien des rudesses de l’obstétrique. Et comment obtenir un consentement éclairé sans informer ?
La pente est raide et le chemin sinueux, car les professionnels sont peu formés à ces questions reléguées au principe d’exotisme par les Facultés de Médecine et leur implacable fonctionnement en terme de publications, nominations et chaires professorales ; parce que la pratique de l’après-coup, qui consiste pour le professionnel à venir face aux parents « détricoter » ce qui a dysfonctionné, déraillé, ce qui est sorti du scénario, n’est pas chose facile. Accepter de dire ses failles, ses limites, lever un voile pudique sur le fait que l’équipe aurait pu faire autrement, voire mieux, suppose aussi beaucoup de sécurité du côté des responsables de soins. L’absence de reprise avec le professionnel concerné sur un moment difficile est donc de mise. Ce « lâchage » des soignants est la garantie du non-sens pour les parents. Les plus solides passeront au travers. Les autres, les plus nombreux en ces moments de grande vulnérabilité parentale, viendront se fracasser sur le mur désormais intitulé de violence obstétricale.

Susciter la parole, avec les bons outils, pour éviter les malentendus et sécuriser

Sécurité somatique et sécurité émotionnelle vont de pair. Mais on ne traite pas la « sécurité émotionnelle » avec les mêmes logiques que l’obstétrique pure. Pour plusieurs raisons. La communication non verbale joue un rôle important et échappe à la conscience : un regard, une attitude, un soupir…
le décalage entre le ressenti de la patiente et celui du professionnel peut être source de malentendu voire de traumatisme. De plus, le professionnel imagine ce que la femme ressent (par exemple « rien » en lui faisant un toucher vaginal sous péridurale) et vice-versa (« il n’a pas l’air de bien se rendre compte qu’il est en train de me violer celui-là avec son toucher vaginal »).
Si la femme n’est pas invitée à confier un éventuel mal-être comme une information essentielle pour mieux l’accompagner, elle n’osera pas montrer une mauvaise image d’elle-même : une femme qui se sentirait ainsi « violée » par un professionnel indélicat lors de la naissance de son enfant n’osera pas protester, trop culpabilisée de se centrer sur elle-même ; elle n’osera pas plus montrer un supposé désintérêt pour l’enfant à venir, ou présent à ses côtés, pourtant désiré…

Rencontrer une femme enceinte dans sa globalité relève de la capacité du professionnel à développer son écoute active, à créer la confiance des parents
à disposer de relais, à s’inspirer du témoignage d’une femme enceinte toxicomane : « faire suivre mon enfant plus tard ? Il suffit que j’aie rencontré pour ma grossesse un premier professionnel qui me regarde dans les yeux sans peur ni jugement »

Etre bien prise en charge globalement suppose donc d’être entendue, tout le monde s’y retrouvera – et c’est vrai pour le père.

Il n’est pas de sécurité pour la patiente sans sécurité pour les professionnels. Nous disposons de la sécurité technologique. De manière identique sur le plan émotionnel, les outils doivent être mis à disposition des soignants. Ainsi s’imposent : les connaissances de base sur la théorie de l’attachement, la formalisation de mise en lien entre différents professionnels, le contenu des transmissions entre eux, les restitutions aux parents, les reprises de cas dans l’après coup, l’anticipation des scénarios élaborés par les couples. Les professionnels doivent éprouver eux-mêmes qu’ils ne sont ni seuls ni jugés dans les cas difficiles, pour le faire vivre aux parents, qui auront eux-mêmes à le transmettre à leur enfant : « j’entends ta peur ou ton malaise, mais nous sommes là ».

Il s’agit aussi d’enrichir l’écosystème dans lequel embryon/fœtus/bébé se construiront, au vu des avancées en neurosciences (plasticité cérébrale, stress, épigénétique), qui illustrent l’impact majeur de l’environnement humain aux stades précoces du développement.

Enfin, il serait heureux que les usagers partagent avec les professionnels les limites du droit et de la loi qui régit l’activité médicale. Les patientes doivent être informées de leur droit et ne doivent non plus rien méconnaître des devoirs qui s’imposent aux professionnels, en particulier quand le soin est prodigué dans le cadre de l’urgence.

Comment avancer ?

Former tous les professionnels de la périnatalité

L’expérience du diplôme interuniversitaire de psychopérinatalité, qui remonte à plus de dix ans, a montré qu’entendre parler entre eux des professionnels, intervenant à des places différentes autour d’une même famille, découvrir comment ils se débrouillent ensemble face aux situations complexes, constitue une révélation clinique et pédagogique. Pourrait-on imaginer un module dans les formations de base sur ce type d’animation ? En effet, une grande part des acteurs médicaux ou « psy » n’ont aucune représentation de comment on peut se parler entre les deux champs, d’où l’effet sur les participants des présentations interdisciplinaires.

L’entretien prénatal précoce et le projet de naissance sont des outils récemment mis en place pour susciter ces échanges entre les usagers et les professionnels. Ils servent à jeter les ponts d’une compréhension et d’une confiance mutuelles. Leur construction est le fruit d’une écoute active des professionnels et en ce sens, ils incitent à l’apprentissage de leur part. Ils imposent de se former à offrir un cadre sécurisant pour accueillir la parole des parents, ainsi mis en confiance. De ce point de vue, il faut constater que l’immense majorité des professionnels qui s’y sont mis restent les Sages-femmes, et que la plupart des gynécologues-obstétriciens sont restés à la marge. Pourtant, c’est bien à eux qu’incombe la gestion de la majorité des « sorties de route » que sont la césarienne en urgence, l’hémorragie de la délivrance, les touchers vaginaux à répétition inhérents à l’extraction instrumentale pour les naissances laborieuses. A eux la responsabilité aussi des explications données aux parents dont les enfants naissent en état néonatal préoccupant.

Paradoxalement, dans le domaine de la médecine fœtale, ces situations complexes font désormais l’objet de tous les égards, et pour le meilleur. Probablement, il faut y voir deux types d’explication : cette science dispose d’une anticipation très confortable pour tous. Il est exceptionnel que les situations en médecine fœtale supposent une action en extrême urgence. C’est exactement l’inverse de l’obstétrique, où la sortie de route doit se gérer en urgence, voire extrême urgence. Par ailleurs, la médecine fœtale a acquis ses lettres de noblesse dans la hiérarchie académique médicale : les thèses, les publications, les organes de publication dédiés à cette science, gratifiés des meilleurs scores d’impact factor sont devenus la règle. Autant de nominations professorales, de thèses et de nombreux thésards, découlent de cet immense champ de recherche. Donc l’excellence prévaut.

Donner ses lettres de noblesse à la science de la relation humaine

Force est de constater que la science de la relation humaine est demeurée l’affaire de quelques motivés, animés par leur seule foi. Ils se contentent de travailler avec des bouts de ficelle, négligemment tolérés par les tenants de la « science dure », timidement invités dans quelques diplômes universitaires. Nous continuons de croire que nos expériences finiront par infuser les cerveaux par capillarité. Le mouvement est devenu trop lent ; les femmes, avec leurs revendications d’être entendues, écoutées, prises en compte dans leur globalité, et aussi dans leur singularité, nous imposent d’industrialiser la diffusion de nos savoirs. Nous avons donc le devoir de faire inscrire cette science émergente au rang des sciences dures, telles que les consacrent les Facultés de Médecine.

Les femmes, avec leurs revendications, imposent aux pouvoirs publics aussi de prendre la mesure des choses. Maintenant que nous savons, collectivement, faire de notre mieux pour « sauver les mères et les bébés », nous devons rendre nos pratiques digérables pour les familles en construction. Le temps est venu pour les professionnels et pour les Maternités de s’adapter aux besoins des mères et des enfants et non plus l’inverse. Le temps est venu aussi pour les acteurs du champ psychologique et psychiatrique d’enrichir leur formation afin d’organiser la disponibilité nécessaire auprès des équipes médicales, face aux situations éprouvantes ou inquiétantes pour l’avenir de l’enfant. Il est temps de dépasser le faux argument de la « confidentialité » pour se relier à ceux qui sont chargés d’assurer sécurité somatique et sécurité émotionnelle à chaque femme et couple dans leur singularité. Il est possible de se parler sans dévoiler l’intimité d’un entretien, tous les parents en témoignent lorsqu’ils ont éprouvé l’effet de ces liaisons sur leur propre sentiment de sécurité.

Les femmes n’ont plus à subir les politiques de déclenchement au prétexte que les moyens manquent à les laisser accoucher spontanément. Les femmes n’ont pas à subir les cadences infernales imposées aux équipes médicales, au nom des restrictions budgétaires. Les femmes n’ont plus à subir seules la rencontre avec leur bébé au nom d’une durée de séjour qui devrait être réduite dans le cadre des restrictions de dépenses. Nos enfants et leurs parents valent plus que cela.