Le 30 juin dernier, Sylvain Missonnier, professeur de psychologie clinique de la périnatalité, a donné une conférence organisée par le COPES et intitulée « Vertus et vertige de la prévention médico-psycho-sociale en prénatal ». En voici un compte-rendu.

 

logocolloquetv-3Une vidéo de l’intégralité des échanges est également disponible sur le site Colloque TV. Vous pouvez y retrouver de nombreuses captations d’événements organisés sur les thèmes de la santé et du psycho-social.

 

Au cours de cette conférence de près de deux heures conduite par Christine Ascoli-Bouin, psychologue clinicienne directrice du Copes (Centre d’ouverture Psychologique et Sociale), Sylvain Missonnier a abordé les questions suivantes :

Y a t-il une spécificité bio psychique du prénatal ?
Quel est l’impact de la médicalisation de la grossesse sur le processus de la parentalité ?
Comment concevoir une prévention médico psycho sociale bienveillante ?

Pour une prévention qui ne soit pas un poison

Le psychologue et psychanalyste a commencé par un hommage appuyé à Michel Soulé, pionnier de la psychiatrie néonatale, fondateur du COPES, disparu en 2012.  « Que disait-il sur la prévention ? Que l’enfer peut être pavé de bonnes intentions. Il y a à peine un cheveu entre une prévention humaniste et une prévention qui va provoquer ce qu’elle prétend combattre, diffuser de la iatrogénie là où l’on est censé trouver des équipes qui font reculer la souffrance psychique. Il existe une grande proximité entre les bonnes intentions et les pires conséquences. Je n’ai cessé de répéter à mes amis de « Pas de zéro de conduite » : bien avant que le débat soit largement sociétal comme il a pu l’être, Michel Soulé et Jeanine Noël avaient formulé l’essentiel.»

Sylvain Missonnier fait appel à la figure de la mythologie grecque, le Pharmakon, pour expliquer que « ce qui peut être substance ou pensée sera tour à tour poison ou médicament. »
D’où son postulat de base : avec la prévention nous sommes face au paradoxe constant et inaliénable du pharmakon. « La relativité ou la précarité d’un projet de prévention tient au fait que cette action est toujours indissociable de ce presque rien entre les bonnes intentions et l’enfer. »
Sylvain Missionnier évoque ce « premier chapitre » longtemps laissé de côté et pourtant essentiel. « Il n’y a de prévention en périnatalité que si on prend très au sérieux le prénatal et si on ne se laisse pas happé par la bobologie. (…) Serge Lebovici parlait d’un bébé « brazeltonien », hyper compétent. Michel Soulé, lui, provoquait une angoisse dans l’auditoire quand il convoquait notre roman familial intra-utérin. Quand on aborde la question de la dépression du bébé, on ne peut pas faire l’économie de se demander si on n’a pas été soi-même dans ces zones là. »

La maternité, lieu de confrontation entre l’idéalisation exacerbée et la violence du réel

Le psychanalyste pose ensuite quatre postulats. D’abord, celui de l’incroyable diversité en prénatal et de tout ce qui s’y joue. Il parle d’une « dialectique bien connue entre vitrine et arrière boutique ».
« En psychanalyse on parle d’idéalisation, on a besoin de zones paradisiaques, le monde de l’enfance et du bébé s’y prête. Quand on questionne un jeune interne bien sous tous rapports, qu’on le voit en début de semestre et qu’on l’entend dire « je vais à la maternité », il a une immense banane. Quand on retrouve le même impétrant trois semaines plus tard un petit matin blême et qu’il a vécu pendant la nuit le cas d’une dame avec une hémorragie de la délivrance et que ça a été moins une ou qu’elle est décédée, vous sentez que la vitrine se fissure. La maternité est un endroit redoutable où tout est en place pour que l’idéalisation soit très convaincante et du coup quand Thanatos arrive et tombe à bras raccourcis sur un des « devenant » parents ou un des soignants présents sur la scène ça fait d’autant plus de mal qu’il y a cette atmosphère idéalisante du bébé cadum prête à enfariner tout le monde. » La maternité, poursuit-il, est « le temple moderne de la fécondité, la corne d’abondance mais c’est aussi simultanément le lieu où le squelette à la faux n’est jamais si redoutable que quand il donne un coup.»

Pour une approche systémique qui englobe soignants et soignés

Le deuxième postulat repose sur la métaphore du metteur en scène et sur l’idée qu’ il n’y a pas de second rôle. « Dans une perspective intersubjective, psychanalytique groupale si vous voulez, pour comprendre ce qui se passe dans la tête de la dame qui passe une échographie, vous ne pouvez pas faire l’économie de savoir ce qui s’est passé dans la tête de la secrétaire qui a pris le rendez-vous, ce qui se passe dans la tête du père, dans la tête de l’échographiste. Qu’en est-il de cette stéréophonie, de cette intersubjectivité complexe entre soignés et soignants ? Un projet de prévention prêt à envisager les vertus et vertiges de l’affaire se doit d’envisager de résister au mécanisme de défense par isolation. » De quoi s’agit-il ? Du phénomène selon lequel, face à une complexité incroyable, l’individu ou le professionnel est tenté d’isoler un élément et de se focaliser dessus. Ce qui fait que longtemps, on a zoomé sur la maman et le bébé, et oublié le père. Pour Sylvain Missonnier, un projet de prévention ne peut pas envisager un volet concernant les soignés, un mur de Berlin au milieu, et un autre volet sur les soignants.  Il plaide pour une approche systémique qui ne scinde pas, dans les plans de prévention, la prise en compte du soigné et celle du soignant. « Le détail de tout ce qui va être fait par chacun sur la scène compte. Quelque fois la dame qui fait le ménage dit des choses d’une intelligence incroyable dans une réunion car elle a noué une relation avec la femme qui vient d’accoucher. (..) Ce qui fait la qualité préventive de l’équipe, c’est l’efficacité symbolique des processus qui permettent que les pièces du puzzle soient réunies et méta-pensées. »

Tendre vers la transdisciplinarité

Le troisième postulat est une mise en avant des concepts de pluri/inter/trans/disciplinarité mais aussi un « éloge de la conflictualité et une méfiance absolue à l’égard d’un consensus mou ». Il faut pouvoir naviguer en évitant deux écueils : le despote absolu et la démocratie anarchiste (synonyme de cacophonie). Sylvain Missonnier livre une définition de ces différentes notions.

  • La pluridisciplinarité est la coexistence d’un certain nombre de spécialistes au sein d’une équipe. Il s’agit de la juxtaposition de « châteaux forts », avec des donjons dans lesquels peuvent se trouver des poètes, des musiciens, des artistes très créatifs mais sans aucune transversalité.
  • L’interdisciplinarité se définit ainsi : de par la longévité des liens qui se tissent, des affinités, des influences mutuelles, les appartenances culturelles deviennent malléables. Il y a des imports/ exports, la culture professionnelle se métisse.
  • La transdisciplinarité serait une « étoile dans le ciel ». « Il ne s’agit pas tant d’imaginer qu’il y a une connaissance absolue de ce que fait l’autre mais d’envisager le défi d’une « néo méta-culture ». » Qui garderait des saillances, des points de friction. Ce qui se traduirait par : « On a fait deuil de la tentation du « être d’accord » , on a pris goût à ce type de conflictualité, on se nourrit, on se passionne pour la rencontre des étincelles produites aux frontières, on dépasse les guerres nationalistes.»

Le prénatal, enjeu majeur

Quatrième postulat : le prénatal est aussi important que le postnatal. « Aujourd’hui il n’y a pas de périnatalité vraie qui n’accorde autant d’importance au prénatal qu’au post partum ». Cette conviction est née de la réflexion clinique sur l’IVG et sur l’infertilité.
En prénatal, assure Sylvain Missonnier, il se joue des choses essentielles. « Le fonctionnement psychique parental en postpartum vu comme une néo formation, ça ne tient pas. Quand on réfléchit sur les identifications projectives des parents et soignants pendant les échographies, il y a des lignes de continuité entre le pré et le post

La parentalité, de l’intérêt et des limites du concept

Sylvain Missonnier propose ensuite un développement sur le concept de parentalité avec lequel il est nécessaire de « faire le ménage » car ce terme, « parenthood » en anglais, « pourrait être source de confusion s’il entretient un déni de la différence des sexes et des générations ».
« Ce peut être un masque s’il vient jeter le trouble sur ce qu’il en est du masculin, du féminin, de la maternalité et de la paternalité. » Il prévient : « Ce sont des phrases que je pourrais dire pour des couples gays ou lesbiens. Je me réfère implicitement à quelque chose qui a trait à la bisexualité psychique
Mais il reconnaît que le concept de parentalité est aussi très vertueux car il permet d’introduire « ce qu’il en est du chantier commun de la conjugalité, il peut ouvrir sur le concept très prometteur de co parentalité ».

Pour définir plus avant la parentalité, il reprend une formule de Serge Stoléru :
Il s’agit d’un « ensemble de comportements, d’affects, de représentations du sujet homme ou femme en relation avec son ou ses enfants, que ceux ci soient nés en cours de gestation ou non encore conçus. » Il précise : « nous ne pouvons pas avoir une définition de la parentalité qui se limite à une parentalité biologiquement advenue. »
Pour le psychiatre, il faut déconnecter la parentalité de la périnatalité. Le processus dure toute la vie. « La grand parentalité a à voir avec la parentalité ». Ce que confirme Christine Ascoli-Bouin : « C’est tellement un parcours de vie cette histoire de ce qu’est un parent que quand on travaille auprès du très grand âge où les capacités de défense se modifient, cette question là revient avec une actualité incroyable ».
Sylvain Missonnier pose une autre question : « Cette fameuse transparence psychique dont il est si souvent question : est-elle spécifique à la période prénatale et périnatale ? » Non plus, on peut l’envisager à d’autres périodes seuils de la vie. Il faut insuffler du générationnel. Le clivage entre l’âge et le corps serait malencontreux pour envisager une prévention primaire et secondaire.
Autre précision : Les appartenances sociales et culturelles sont fondamentales. « Les enseignements du transculturel ne doivent pas faire partie des options mais des fondamentaux académiques. »

Miser vraiment sur la préparation à la naissance et l’humanisation de l’enfant à naître

Sylvain Missonnier aborde une autre problématique :
« Pour envisager une prévention humaniste en prénatal, nous avons à envisager quelque chose qui ne se disait pas avant, l’idée que l’embryon, le fœtus, n’est pas une extension narcissique pendant la grossesse. Il y a dès le premier trimestre de grossesse une véritable esquisse objectale, une véritable humanisation de l’enfant à naître, la distinction soi/autrui chez les parents en devenir qui bénéficient de conditions internes et externes favorables. Nous soignants en périnatalité nous avons un chemin considérable à entreprendre pour envisager des soins et mesures de prévention dans cette reconnaissance là de l’altérisation, l’humanisation de l’enfant à naître. »
Dès lors, la préparation à la naissance constitue un enjeu essentiel.
Sylvain Missonnier parle d’un « racisme ordinaire » à l’égard de la préparation à la naissance depuis l’introduction des méthodes de Lamaze.
Il en est persuadé, entre l’entretien précoce prénatal qui arrive un peu tard, et qu’il serait préférable de concevoir comme un entretien conjugal, et toutes les séances prénatales, il y a là un espace d’accueil et de prévention « tant à l’égard du travail de tissage d’humanisation que de la réflexivité de ce que représente le devenir mère et le devenir père ».
Il voit néanmoins une limite à ces préparations : « il y a une naïveté à imaginer que les devenant parents sont tous « groupo compatibles » ». Certains parents ne veulent pas rejoindre un groupe. Sylvain Missonnier n’y voit aucun a priori pathologique. « Il ne faut pas commettre l’erreur de mettre tous les œufs dans le même panier de propositions groupales. »

La parentalité sans la conjugalité, le nouveau défi

Christine Ascoli-Bouin passe ensuite la parole à la salle en résumant par une salve de questions les enjeux du débat: « Comment soutenir la rencontre de deux parents, de ceux qui vont prendre la responsabilité de cet enfant là ? Comment permettre que quelque chose se tricote?Au tempo de cette histoire là ? Comment soutenir la rencontre au sein d’une équipe ?»

Dans la salle, une jeune psychologue en libéral spécialisée en périnatalité et infertilité interroge :
«Que penser de la co-parentalité qui se développe avec les couples homosexuels qui envisagent la résidence alternée dès la naissance de l’enfant ? »
« Plus j’avance sur ces questions plus je crois fermement aux cas particuliers, répond Sylvain Missonnier. Il m’arrive de rencontrer des couples hétérosexuels où les choses sont sur un schéma très masochiste, où la répétition de la souffrance est à l’ordre du jour. Sans grand suspense, il y a un certain nombre de mises en scène troublantes et disharmonieuses. J’ai rencontré couples homos gays lesbiens où j’ai eu ce sentiment et d’autres dont j’avais vraiment au l’impression qu’ils étaient suffisamment bons. Je ressentais à travers les identifications une scénarisation suffisamment bonne, possible pour la construction bio-psychique de cet enfant. Certes nous manquons cruellement d’expérience dans ces filiations et il ne faut pas s’étonner que nous soyons craintifs, angoissés. Nous rencontrons des zones nouvelles qui nous prennent à contre pied, qui nous questionnent.
Cette zone est très saturée d’idéologie et de données qui pourraient avoir l’apparence de théories élaborées alors qu’en fait elles n’ont pas une scientificité à toute épreuve. Ce que j’ai appris c’est qu’il semble préférable de parler de figures d’attachement au pluriel qu’au singulier. J’ai commencé mon parcours en parlant d’une figure d’attachement, la figure de la mère souvent. A ce moment de mon parcours je suis convaincu que le petit d’homme peut d’emblée, sans option, développer un réseau complexe de points d’attachement, le pluriel est de mise. Mais attention, ce raisonnement généraliste doit être mis à l’épreuve du cas particulier. »

Bernard Golse renchérit : « La question des rythmes est une chose, la question de la violence conjugale en est une autre. Une résidence alternée prévue de longue date sans violence est peut-être moins porteuse de risque que celle qui se construit à l’arrachée sur fond de violence conjugale. Je me demande s’il ne faut pas travailler à une prévention de la conjugalité. Qu’est ce qu’un couple pour des ados ? Qu’est-ce qui rend un couple fructueux ? »Sylvain Missionnier est d’accord, déplorant la faiblesse de la littérature à ce sujet. « Nous avons les idées beaucoup plus claires pour les liens entre les parents et le bébé que sur les liens entre les parents. »

Nathalie Loutre Du Pasquier, psychologue clinicienne, intervient à son tour depuis la salle:
« Je suis très intéressée quand vous dites qu’un bébé va pouvoir créer plusieurs liens d’attachement. Mais il y a quand même cette idée d’une continuité, d’une cohérence suffisante qui doit exister entre les liens qui s’établissent. Je me suis beaucoup questionnée sur ce que recouvraient les couples qui décident de faire un enfant sans vivre ensemble. Dans un documentaire, une psychologue allemande disait que ce qui est important c’est que l’enfant soit au centre du désir des deux parents. J’ai trouvé ça un peu abrupt. Autre chose : dans beaucoup d’endroits, les équipes sont fragiles et manquent d’accompagnement. »

Sylvain Missionnier répond d’abord à la dernière remarque: « un des marqueurs de la qualité d’absorption des soignants, c’est la présence et la qualité d’espaces de parole où les soignants peuvent élaborer, faire un pas de côté et réfléchir sur les énigmes que leur amène la rencontre clinique au quotidien. Aujourd’hui on constate la trépidation médicale où le s’asseoir pour discuter est aux antipodes de cette temporalité nécessaire à la réflexion individuelle et groupale. »

Des femmes enceintes de plus en plus précaires, l’autre défi majeur

Une intervenante témoigne des difficultés de nombreuses équipes, notamment dans les maternités de type 3, liées à l’explosion du nombre de naissances difficiles, à la question des populations migrantes isolées. «On en est à se demander comment sortir de l’impasse une mère isolée, pas à construire de la coparentalité, remarque-t-elle. Les équipes ont a faire à des mères qui arrivent de nulle part, qui ne vont nulle part, dans un niveau de précarité importante. »
« Il n’y aurait pas de prévention raisonnable en 2016 en Ile de France qui ne mette comme priorité cette attention à la précarité qui provoque chez nous une perte des repères habituels, reconnaît Sylvain Missonnier. Nous ressentons du vertige et de l’impuissance. Ce sont des moments de remise en cause de nos points d’appui théorico-cliniques. Ca fait partie des défis à relever. Quand je disais que le transculturel ne doit plus faire partie des options j’allais dans cette direction. Le transculturel en temps de paix, on peut s’en aménager. La grande précarité convoque des images extrêmes. On est confronté à la limite de nos stratégies de prévention. »

Une jeune psychologue rebondit :
«Ces questions de grande précarité nous placent à la limite de notre travail. La PMI prend le pas. J’accompagne la PMI, je recueille ce que ces équipes voient et vivent. On a notre limite mais on peut trouver des endroits où être. »

La prochaine conférence organisée par le Copes et filmée par Colloque TV, “voyage en milieu inconnu, l’adolescence aujourd’hui”, aura lieu le 3 novembre 2016 avec Alain Braconnier, psychiatre et psychanalyste.