Plusieurs facteurs, décelables à partir d’un questionnaire, apparaissent très prédictifs d’une difficulté parentale voire d’une maltraitance. Notamment la fragilité psychique des parents et la vision négative qu’ils peuvent avoir de leur propre enfance.

Cette étude* publiée dans la revue Child Abuse and Neglect consiste en une évaluation en contexte néerlandais de l’échelle de détection précoce du risque d’abus physique et de négligence (Early Risks of Physical Abuse and Neglect Scale, ERPANS) mise au point en Belgique. Il s’agit originellement d’une échelle d’observation pour les infirmières des services de santé pédiatriques. La présente étude a porté sur 1257 familles de nouveaux-nés.

Intégrer les facteurs de risque en prévention primaire

Les auteurs rappellent la pertinence des modèles d’analyse écologiques qui prennent en compte les facteurs de risque inhérents aux parents, à l’enfant et au contexte social. Pour les parents, sont ainsi évoqués l’âge, le statut marital, la santé mentale, l’abus de substances, le niveau de stress, l’isolement, les capacités d’adaptation, les antécédents de maltraitance pendant l’enfance, les traits de personnalité, la connaissance du développement de l’enfant et les compétences parentales. Du côté de l’enfant, il faut prendre en compte la santé physique, le comportement, le tempérament et l’état du développement. Le contexte inclut le manque de soutien social et l’insécurité du voisinage.

Ces quinze dernières années, un basculement s’est opéré de la prévention tertiaire à une prévention secondaire voire primaire. Aux Pays-Bas, les personnels intervenant dans le champ pédiatrique et de la périnatalité doivent désormais relever un défi : détecter/évaluer les risques de maltraitance afin de prendre les décisions adéquates dans leur pratique quotidienne, dans la mesure où ils occupent une place de premier plan dans le suivi des jeunes enfants et de leur famille. Les recherches ont montré que les enfants de moins de quatre ans sont les plus à risque de maltraitances, notamment létales, en raison de leur dépendance, de leur vulnérabilité et de leur relative invisibilité sociale. On sait d’autre part que le taux de succès des programmes de prévention est plus élevé quand ils s’adressent aux femmes enceintes à risque et aux parents dans la première année de vie de l’enfant.

Plusieurs étapes pour élaborer un outil fiable

Pour aider les personnels de santé dans leur rôle de détection les auteurs ont donc décidé d’implanter le ERPANS. La première version du ERPANS comprend 92 items divisés en 5 domaines : l’interaction entre l’infirmière et la mère, les interactions parents-enfants, la dynamique parentale et les caractéristiques familiales, les caractéristiques de la dynamique de l’enfant, les caractéristiques statiques de l’enfant, des parents et du contexte. Une expérimentation menée en 2001 auprès de 373 familles non abusives et 18 familles avec une mère diagnostiquée comme abusive ou négligente a amené à ne garder que les critères permettant de bien différencier les deux populations, soit 31 items. Trois facteurs sous-tendant cette nouvelle échelle ont été mis en exergue : une relation parent-enfant perturbée, des problèmes de communication, et des problèmes psychologiques chez les parents. Les mères abusives présentaient des scores significativement supérieurs dans ces trois domaines.

Une autre étude menée à partir du même échantillon en 2004 a conduit à ne garder que 20 critères et trois nouveaux domaines d’investigation : l’isolement, la complexité psychologique et les problèmes de communication. La dimension « relation parent-enfant perturbée » a disparu de cette nouvelle classification, sans que les auteurs du présent article n’aient réussi à comprendre pourquoi. Ils ont décidé de conserver la deuxième échelle, avec 31 items mais l’ont remaniée. Les chercheurs ont établi une nouvelle échelle en supprimant certains items et en définissant deux grands ensembles. Un premier sous ensemble est relatif à la relation parents-enfants perturbée. On y trouve les propositions suivantes : « S’occuper du bébé est considéré comme une nuisance », « Le parent attend du bébé un amour abondant », « le parent pose peu de limites et structure peu la vie du bébé », « le parent est vite à bout de patience avec le bébé », « la réaction du parent face au comportement du bébé est instable »… Le deuxième ensemble concerne les problèmes psychologiques et est divisé en trois sous ensembles : problèmes psychologiques actuels, vision négative de la famille d’origine, manque de soutien social.. « Le parent parle souvent de lui plutôt que du bébé », « le parent a des pensées sombres », « le parent exprime qu’en tant qu’enfant il a reçu peu d’amour de sa famille ».

Evaluation de l’échelle auprès de 1257 enfants

Cette version finale du ERPANS a été testée auprès de 15 professionnelles de santé qui ont été formées pendant deux jours. Des informations générales sur la maltraitance ont été délivrées, la rationalité de la méthode de dépistage mise en exergue. Les professionnelles ont aussi été formées à la communication avec les familles, axée sur la recherche de solutions. L’élaboration d’un partenariat collaboratif avec les parents constitue un des objectifs.
1780 nouveau-nés (dont 20 paires de jumeaux) ont fait partie de l’échantillon de départ dans trois régions différentes.

Un questionnaire a été remis aux parents la première semaine après la naissance et la semaine suivante une infirmière est venue au domicile pour discuter des réponses avec les parents et engager une conversation sur la parentalité, l’éducation, les besoins et forces des parents et de leur famille. L’objectif étant de créer un lien avec les parents et de leur donner des informations sur les services auxquels ils pouvaient avoir accès. La professionnelle examine le bébé et discute des règles de sécurité. A l’issue de cette visite elle remplit le ERPANS et rédige un résumé de la visite.

Le ERPANS a pu être rempli pour 1257 enfants (dont 14 jumeaux). Les taux de remplissage ont beaucoup varié selon les régions mais pas selon l’âge des parents ou leur niveau d’éducation. 51% des bébés étaient des garçons. Pour un tiers des familles il s’agissait d’un premier bébé. La moitié avait deux enfants, 18% trois enfants et 8,3% quatre ou plus. 11,3% des familles étaient recomposées. Les mères avaient entre 15 et 45 ans. Près de la moitié des mères avaient le bac, 32% avaient un diplôme post bac, idem pour les pères. Le taux d’activité était de 71,4% pour les mères et de 92,4% pour les pères.

Lorsque les enfants ont atteint l’âge de 22 mois, les chercheurs ont vérifié si un signalement avait eu lieu, ce qui a été codé en « grave préoccupation ». Ils ont aussi regardé si la famille avait été adressée à un service de soutien social ou parental ou si la nécessité d’un tel soutien avait été discutée avec la famille et ont codé ces indicateurs sous le terme « problèmes familiaux ».

La piètre santé mentale des parents et la vision négative de leur propre enfance : forts signaux d’alerte

Le plus fort prédicteur de « problèmes familiaux » (le fait d’avoir besoin d’un soutien social ou parental) est le deuxième ensemble de critères, celui regroupant la dimension psychologique, avec au premier rang les problèmes psychologiques actuels rencontrés par les parents, suivis par une vision négative de la famille d’origine et le manque de soutien social. Concernant l’indicateur « grave préoccupation » (c’est à dire le signalement), l’élément le plus prédictif était là aussi la vision négative de la famille d’origine. Le fait de vivre dans une ville plus petite et moins urbanisée apparaît en revanche comme un facteur protecteur.
Les problèmes familiaux, comme la contrainte financière et le recours aux services sociaux, utilisée dans cette étude comme une mesure indirecte du risque de maltraitance, apparaissent comme très liés aux problèmes de santé mentale des parents mais aussi au regard négatif porté sur la famille d’origine et au manque de soutien social. Les recherches récentes montrent que le stress socio économique chronique est un facteur de risque, comme les troubles mentaux parentaux.
Concernant le lien très fort entre d’un côté l’expression par les parents d’une vision négative de leurs propres parents et le risque de signalement, les auteurs font l’hypothèse que ces parents qui ne se sont pas sentis aimés dans leur enfance manifestent des troubles de l’ajustement avec leur nouveau né. Ils rappellent que la recherche montre en effet que les adultes ayant la représentation d’un attachement insécurisé avec leurs parents peuvent présenter des compétences parentales réduites ou des réponses inadaptées à leur enfant. Un attachement insécurisé résulte souvent dans une moindre sensibilité à son propre bébé, ce qui pourrait conduire à une transmission intergénérationnelle de liens d’insécurité.

Le ERPANS n’investigue pas à proprement parler l’expérience d’abus durant l’enfance des parents mais le sentiment de ne pas s’être senti aimé peut raisonnablement faire penser qu’il y a eu négligence ou abus. Cette étude pointe donc un lien possible entre l’expérience de la maltraitance des parents et le signalement de leur enfant. Les auteurs estiment que cibler les populations à risque en fonction de caractéristiques démographiques est une approche parmi d’autres. Le ERPANS pourrait aider les professionnels de santé à identifier les parents à risque juste après la naissance pour faciliter l’orientation vers des services appropriés. Le fait de compléter un questionnaire à partir d’une brève observation à domicile par une professionnelle de santé quelques semaines après la naissance permet donc de collecter des informations importantes en matière de prévention précoce des risques.

  • Factor analysis and predictive validity of the Early Risks of Physical Abuse and Neglect Scale (ERPANS): A prospective study in Dutch public youth healthcare, in Child Abuse and Neglect, Vol 88, Février 2019