Le tour d’horizon des pays développés montre que les couvertures vaccinales sont sensiblement équivalentes pour les principales maladies évitables. Mais la France a bien le taux de couverture le plus faible concernant le HPV et, à l’instar de l’Allemagne et de la Suisse, une population plus rétive aux discours officiels. Analyser les résistances, répondre par l’information, c’est le choix de la plupart des pays occidentaux.

En Allemagne, alerte à la rougeole

L’Allemagne a connu une grosse épidémie de rougeole en 2001 (6000 cas rapportés) et depuis 15 ans des foyers sporadiques apparaissent régulièrement. Mais il aura fallu attendre l’hiver 2015 et une nouvelle épidémie (1776 cas) pour que le sujet soit vraiment médiatisé et suscite un vif débat. En février 2015 un bébé de 18 mois est en effet décédé des suites d’une rougeole. L’affaire a fait grand bruit et le Ministre de la Santé allemand s’est prononcé pour une obligation vaccinale.

Paradoxalement, si le cas de ce bébé a frappé l’opinion et mis la rougeole sur le devant de la scène, il n’est pourtant pas caractéristique des épidémies qui continuent de survenir dans le pays. Ce sont en général des adultes qui sont touchés, ce qui n’enlève rien à l’aspect préoccupant de l’affaire, au contraire. Les risques de complications sont plus importants pour les adultes que pour les enfants.

Des chercheurs ont essayé de comprendre pourquoi les individus nés entre 1970 et 1990, étaient les plus sensibles aux épidémies. Dans un article publié dans la revue Plos en février 2015, trois scientifiques ont ainsi montré que les allemands nés dans cette période présentaient un bon taux pour la première dose du vaccin (90%) mais un taux beaucoup plus faible pour la deuxième dose (56%). Les 30-34 ans ont visiblement été les plus nombreux à ne recevoir qu’une seule dose. Ils bénéficieraient dès lors d’une immunité insuffisante. Pour expliquer le fait que cette génération n’ait reçu qu’une seule dose au lieu des deux recommandées, les auteurs avancent plusieurs hypothèses : « il se pourrait que la rougeole soit encore considérée par le grand public et même par certains pédiatres comme une maladie infantile inoffensive. La majorité des parents de notre groupe cible, les 20-34 ans, ont certainement eu la rougeole pendant leur enfance. Elle n’était pas considérée à l’époque comme la plus grave maladie à laquelle un enfant pouvait être confronté. Dès lors, ces parents ont pu considérer que la vaccination n’était pas nécessaire.(…) Les recommandations vaccinales concernant la rougeole n’étaient certainement pas suffisamment appliquées à cette époque.»

Mélanie Marti, l’une des auteurs de cette étude, nous explique pourquoi l’Allemagne est régulièrement confrontée à des flambées épidémiques depuis le début des années 2000 et comment ces foyers se déclenchent: “Il y a toujours de petites épidémies dormantes, elles peuvent être contenues quand elles ne concernent que des populations restreintes. Jusqu’à très récemment, nous avions de très bas taux de rougeole en Allemagne et en Europe, nous étions presque parvenus à éradiquer la maladie, nous avions presque atteint le but fixé par l’OMS. Mais dès que la couverture vaccinale commence à diminuer légèrement, l’épidémie repart car la maladie est d’une extrême contagion. Nous avons eu une grande vague d’épidémies qui a affecté certaines écoles en raison des populations qui avaient réduit leur couverture vaccinale, comme les écoles anthroposophiques. Nous avons connu plusieurs vagues d’épidémies à Berlin pour cette raison. Nous avons également été confrontés à des cas importés de France. Les populations sont très proches, il y a des échanges scolaires, les vacances des Allemands en France.”  L’Allemagne a donc décidé de réintroduire une recommandation pour les jeunes adultes, et plus seulement pour les enfants, pour qu’ils reçoivent la deuxième dose du vaccin. Les débats sur l’obligation vaccinale, eux, sont vivaces. “L’année dernière deux enfants ont été infectés à l’hôpital par un docteur, ce qui a ravivé les discussions sur l’obligation vaccinale, raconte Mélanie Marti. Avant la chute du mur, la vaccination était obligatoire en Allemagne de l’est et ils avaient donc un taux d’immunisation très élevé, c’est toujours le cas. Donc, l’obligation, c’est efficace. Mais rendre la vaccination obligatoire c’est aussi raviver les résistances, les conflits. On ne veut pas que les gens recourent à la vaccination sous la contrainte mais parce qu’ils sont convaincus de ses bienfaits. Il faut miser sur l’information. Plusieurs landers ont fait des campagnes via les réseaux sociaux, en montrant notamment des enfants malades.”

Pour finir, les Allemands ont intégré le vaccin concernant le HPV dans leur calendrier vaccinal en 2007. Le taux de couverture est aujourd’hui relativement faible : 49%.

 En Grande-Bretagne, la forte confiance des usagers

Les taux de couverture vaccinale anglais sont similaires au reste de l’Europe du nord : 95% pour le DTP, un peu plus de 92% pour le ROR (95,2% pour le nord-est de l’Angleterre mais 87,3% pour Londres). Le taux d’adhésion pour le HPV est très élevé : 89,4% pour les filles de 12/13 ans. « Un tel taux illustre le très bon niveau d’acceptation des parents et des adolescentes », souligne le docteur Michael Edelstein, membre de l’équipe en charge de l’immunisation, de l’hépatite et de la sécurité sanguine auprès de l’agence de santé publique anglaise. Il faut dire que depuis son introduction en 2008, le vaccin est proposé dans le cadre scolaire aux collégiennes de 12 ans. Comme le souligne notre interlocutrice suisse Virginie Masserey (voir ci-dessous), les vaccins proposés dans le cadre scolaire semblent susciter une plus forte adhésion.

En tous cas, pour Michael Edelstein, les résultats sont déjà là : « Notre programme de surveillance a enregistré chez les jeunes filles de 16 à 24 ans une baisse de l’apparition des papillomavirus ciblés par le vaccin et responsables de la plupart des cas de cancers du col. La réduction de ces virus est plus forte dans les groupes qui ont le taux de vaccination le plus élevé et leur apparition a même chuté de 68% au cours des premières années du programme de vaccination. Nous sommes encouragés par ces résultats. »

Les Anglais sont visiblement moins perméables au soupçon et au doute que les Français. « Nous savons grâce à nos enquêtes régulières que le taux de confiance des parents anglais pour le système de soins et ses professionnels est très élevé et qu’ils veulent prendre conseil auprès de ces interlocuteurs, explique Michael Edelstein. Nous vérifions que tous nos matériaux de communication à l’échelle nationale sont cohérents et accessibles et nous utilisons une grande variété de canaux pour nous assurer que tous les professionnels sont suffisamment informés et confiants pour prodiguer des conseils aux parents.»

Les autorités anglaises sont davantage préoccupées par les inégalités d’accès à la vaccination que par les résistances. Michael Edelstein ne méconnaît pas pour autant le phénomène. « C’est à chaque fois la même chose, la coqueluche dans les années 70, la rougeole à la fin des années 90, le HPV au Danemark…. on voit bien que les mouvements anti vaccins se manifestent à chaque fois avec le même système de déclenchement : un médecin emblématique et un fort relais médiatique. »

Aux Pays-Bas, le succès du volontariat

En 2015, comme les années précédentes, la participation pour les différentes vaccinations incluses dans le programme national de vaccination est compris entre 92 et 99%. : « Le seul vaccin pour lequel il y a un peu de résistance c’est celui contre le HPV, note Harald Wichgel, porte-parole de l’Institut national pour la santé publique et environnementale néerlandais. C’est certainement le plus discuté. Mais nous constatons une progression du taux de couverture puisque nous sommes désormais à 60%. » Soit, tout de même, un taux 3,5 fois plus élevé que le taux français. En 2015 la participation à la vaccination contre le triptyque rougeole-rubéole-oreillons a atteint 93% chez les enfants de 9 ans, le même taux que le vaccin DTP. Une amélioration puisque d’habitude le vaccin ROR fait moins bien que le DTP. « Néanmoins, ce n’est pas suffisant, signale l’institut de santé publique et environnementale. Nous sommes en dessous de la couverture requise, qui est de 95%. Il s’agit de l’objectif fixé par l’OMS pour parvenir à éradiquer la rougeole. Un tel niveau de couverture permet une immunité de groupe et est nécessaire pour protéger la population générale d’une épidémie. Mais de façon globale, grâce à la vaccination volontaire, un taux élevé de couverture est atteint aux Pays-Bas ».

En Suisse, vigilance de mise

La principale préoccupation de la Suisse porte sur la rougeole, en raison d’une couverture vaccinale trop faible : 89% chez les enfants de huit ans. «  Nous avons donc effectué une grande campagne nationale en 2012 pour sensibiliser la population, raconte Virginie Masserey, cheffe de section à l’office fédéral de la santé publique. Spots diffusés à la télévision et dans les cinémas, affiches, flyers distribués dans les gares, articles de journaux, jeu concours… Nous avons aussi diffusé le témoignage d’une jeune femme qui a eu la rougeole après son accouchement et qui a crû mourir puisqu’elle a dû être hospitalisée pour une pneumonie. Nous allons aussi faire témoigner un couple qui a perdu son bébé d’un mois de la coqueluche. Personne ne leur avait parlé de la nécessité de faire vacciner l’entourage pour protéger un nourrisson. »

Au sujet des militants anti vaccins, Virginie Masserey revient sur l’un des arguments les plus utilisés par les parents anti-vaccins, en Suisse et ailleurs : « Les gens pensent que leur enfant n’a pas besoin d’être vacciné et que la rougeole par exemple est bénéfique pour l’organisme, pour stimuler les défenses immunitaires. Ils ne se rendent pas compte qu’il s’agit d’une forme de sélection naturelle. Ceux qui sont suffisamment forts survivront et seront encore plus forts, tant pis pour les autres. »

Concernant le HPV, la situation est assez disparate en Suisse :

« La communauté scientifique est aujourd’hui assez convaincue, constate Virginie Masserey. Au début les gynécologues étaient plutôt opposés, aujourd’hui il n’y a plus de débat. Chez le grand public il y a en revanche beaucoup de doutes. Est-ce nécessaire ? Est-ce efficace ? Certains parents pensent que 11-12 ans c’est trop tôt. Nous recommandons que des discussions aient lieu dans les écoles. Mais l’est de la Suisse est très puritain et c’est compliqué. Nous constatons une grande disparité selon les cantons. Dans le Valois par exemple nous sommes à 75% de taux de couverture parce que le vaccin est proposé à l’école. Ce qui passe par l’école constitue la norme. Dans les cantons allemands c’est tout juste s’ils informent les parents du bout des lèvres. Ce sont les gynécologues qui doivent effectuer un travail de rattrapage. »

Au Danemark, le retour de boomerang pour le HPV

Pour la plupart des vaccins recommandés, les taux de couverture sont aux alentours des 95%. L’adhésion des Danois à la politique vaccinale est globalement très bonne. Le vaccin contre le HPV a été intégré au programme de vaccination en 2009. Les jeunes filles qui ont entre 15 et 19 ans ont été vaccinées à 90%. Chez les plus jeunes, ce taux de couverture a ensuite chuté à 82% puis 71% pour les jeunes filles qui ont aujourd’hui 13 ans. Plusieurs centaines de jeunes filles vaccinées se sont en effet plaintes d’effets secondaires plus ou moins graves (spasmes musculaires, vertiges, pertes de conscience, tachycardie…) et la polémique n’a cessé d’enfler dans le pays.

A tel point que les autorités sanitaires ont décidé de privilégier le cervarix plutôt que le gardasil. A tel point aussi que le gouvernement danois a demandé à l’agence européenne de médecine de refaire le point sur la balance bénéfice-risque de la vaccination contre le HPV. L’agence a publié ses conclusions en novembre dernier : les études ne montrent pas de lien de causalité entre la vaccination et la survenue des symptômes. Pour le dire autrement, il n’y aurait pas de majoration des syndromes constatés dans la population vaccinée par rapport à la population générale. L’agence européenne appelle donc à maintenir la campagne de vaccination. Il est impossible de dire aujourd’hui quel sera l’impact de cette polémique très médiatisée sur le taux de couverture des prochaines années.

En Suède, analyse fine des réticences et communication ciblée

En Suède, le taux de couverture pour le DTP est de 98% et de 97,5% pour le ROR. Concernant le HPV, au moins 82% des filles nées entre 1999 et 2002 ont été vaccinées. “Il y a un haut niveau de couverture vaccinale pour les vaccins inclus dans le programme d’immunisation (qui ne compred pas le HPV) et aucun vaccin en particulier ne semble susciter plus de défiance qu’un autre au niveau national, assure l’agence nationale de santé publique. Globalement la vaccination contre le HPV a elle aussi été bien perçue par les Suédois.” Seul épisode fâcheux: à la fin des années 90, la polémique sur les supposés effets secondaires du ROR, accusé de déclencher l’autisme, a entraîné une chute brutal du taux de couverture chez les enfants de deux ans à 88,5%. Ce taux est aujourd’hui remonté à 98%. Le programme suédois repose sur un absolu volontariat, “dans le but justement de maintenir un taux élevé d’adhésion et d’éviter les pics épidémiques”.

En 2013 l’agence de santé publique a initié un projet collaboratif avec l’OMS et le centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) pour mieux comprendre les attitudes parentales vis à vis de la vaccination. Trois groupes “à risque” quant aux pics épidémiques de rougeole et de rubéole ont été identifiés: la communauté anthroposophique de Järna au sud de Stockhölm (mode de vie alternatif suivant les préceptes de Rudolph Steiner), la communauté somalienne de Rinkeby et Tensta et les migrants sans papiers de Stockholm et Goteborg. Les résultats montrent que les parents qui reportent la vaccination à Järna le font parce qu’ils pensent que leur enfant ets trop jeune pour être vacciné à 18 mois ou parce qu’ils privilégient l’immunité naturelle. Les parents somaliens refusent le ROR parce qu’ils ont peur de ses effets secondaires (l’autisme notamment). Les familles sans-papiers assurent qu’elles souhaitent faire vacciner leurs enfants pour assurer leur bonne santé mais elles n’ont pas accès aux centres de soins.

Cette étude a bien montré qu’il était nécessaire de mettre en oeuvre des outils de communication et d’intervention ciblés selon les populations visées. Elle a aussi mis en lumière l’importance de l’attitude des professionnels de santé vis à vis de ces familles. Après ces conclusions, l’agence de santé publique suédoise a donc mis au point plusieurs inititiatives ciblées. Les efforts ont beaucoup porté sur la communauté somalienne pour laquelle des packs à visée informative et éducative ont été réalisés à destination des parents et des professionnels de santé. L’approche “éducation par les pairs” est aussi privilégiée en formant des parents et des personnes ressources qui vont ensuite porter la bonne parole.

 Aux Etats-Unis, la fronde des médecins contre les antivax

Le taux de couverture vaccinale est plutôt élevé aux Etats-Unis (pour 2014, il était de 94,7% pour le DTP, de 93,3% pour la polio, 91,5% pour le ROR), avec, comme en France, des résistances sporadiques plus ou moins fortes. Pour le HPV seules 50% des filles en âge d’être vaccinées ont reçu une dose et à peine un tiers ont reçu trois doses. L’association américaine de gynécologie obstétrique (ACOG) estime que ce faible taux est « inacceptable ».

Depuis environ cinq ans, un sujet en particulier fait débat : de plus en plus de pédiatres refusent de suivre les enfants des familles opposées à la vaccination. Selon une étude parue dans le journal Pediatrics en novembre 2015, un médecin sur 5 déciderait de fermer sa porte à ces parents anti-vaccins. La même étude montre que 83% des médecins interrogés sont confrontés, sur un mois d’activité lambda, à plus de 1% de parents réticents à la vaccination, et 20% d’entre eux estiment que le pourcentage est supérieur à 5%. Le sujet est devenu très sensible aux Etats-Unis en raison de plusieurs épidémies de rougeole très relayées médiatiquement, dont celle survenue au parc Disneyland situé en Californie qui a entraîné la contamination de 147 personnes et s’est propagée dans une demi douzaine d’états américains, au Mexique et au Canada. Cette résurgence, parfois spectaculaire, a conduit certains médecins à radicaliser leur position et à refuser les enfants dont l’immunisation ne serait pas conforme aux recommandations officielles.

Dans un reportage du Record Searchlight, Laura Bianconi, médecin d’un centre de santé de Crystal Lake, explique la décision de son équipe : « nous avons décidé qu’il était plus important de protéger la santé des enfants qui viennent ici et sont trop jeunes pour être vaccinés que de permettre aux gens de faire des choix individuels au sujet des vaccins ». Certains médecins sont aussi confrontés à la pression d’une partie de leur patientèle elle-même : ou vous cessez de recevoir ces enfants non vaccinés qui constituent un risque de contagion pour nos bébés dans votre salle d’attente ou c’est nous qui changeons de pédiatre. L’association américaine de pédiatrie (AAP), elle, déconseille aux praticiens une position trop intransigeante. « Les familles qui doutent des bienfaits de l’immunisation devraient pouvoir avoir accès à un système de soins de qualité, et maintenir la relation malgré les désaccords est une arque de respect qui permet dans le même temps l’accès de l’enfant à des soins médicaux ».

Ces familles font l’objet d’une attention toute particulière de la part de l’AAP qui a produit en 2005 une analyse très fouillée des arguments développés par les antivaccins. L’AAP ne se contente pas d’inciter les médecins à continuer de suivre les enfants non vaccinés. Elle leur propose une aide et des supports pour maintenir le dialogue avec les parents. Dans des recommandations publiées en 2013, l’AAP écrit : «En dépit de nos efforts pour éduquer les parents au sujet de l’efficacité des vaccins et des risques avérés d’effets secondaires, certains vont décliner la vaccination. Cette situation résulte souvent d’une mauvaise interprétation ou d’une incompréhension par rapport aux informations présentées par les médias et de sites internet non surveillés et biaisés, lesquels causent des peurs substantielles et non fondées.»

Plus loin elle expose sa position : « offrir aux parents l’opportunité de poser des questions sur ce qui les soucie au sujet de la vaccination, essayer de comprendre les raisons du refus parental pour un ou plusieurs vaccins, maintenir une relation de soutien avec la famille sont autant de leviers d’une bonne stratégie de gestion des risques. » Echanger, discuter, étayer ses arguments par des documentations officielles, se saisir de la moindre occasion pour aborder le sujet… autant de conseils prodigués par l’Académie de pédiatrie.

Elle incite également les médecins à documenter le refus des patients, à en prendre acte, via un formulaire intitulé « refus de vaccination ». Ce formulaire d’une page synthétise les risques médicaux encourus par un enfant non vaccinés ainsi que les risques qu’il fait courir à d’autres. Il est soumis aux parents qui doivent indiquer les vaccins qu’ils refusent et qui, en le signant, attestent avoir été informés par leur médecin et avoir reçu toutes les informations nécessaires sur le sujet. Si la famille refuse de signer le formulaire, l’AAP incite les médecins à faire constater ce refus par un témoin et à le notifier dans le dossier médical. Ecouter et comprendre, d’accord, mais se protéger aussi.